Polyarthrite Rhumatoïde en 100 questions

Les annexes

20. bis - Vos apports calciques quotidiens

Dernière mise à jour : 30-05-2006

Ce questionnaire a pour butt d'estimer la quantité de calcium qu'apporte votre alimentation.

1- Buvez-vous du lait tous les jours?
■ Si oui, combien en buvez-vous par jour?
- nombre de verres I__I
- nombre de tasses I__I
- nombre de bols I__I
■ Si non, combien en buvez-vous par semaine?
- nombre de verres I__I
- nombre de tasses I__I
- nombre de bols I__I

2- Mangez-vous des yaourts ou des crèmes dessert?
■ Si oui, combien par semaine ? I__I

3- Mangez-vous du fromage blanc ? Si oui :
■ Combien de pots de 100 g par semaine? I__I
■ Combien de pots de 500 g par semaine? I__I
■ Combien de pots d'1 kg par semaine? I__I

4- Mangez-vous des petits suisses? Si oui :
■ Combien de petits modèles par semaine? I__I
■ Combien de grands modèles par semaine? I__I

5- Mangez-vous du gruyère, édam, gouda… ou un autre fromage à pâte cuite?
■ Si oui :Combien de fois par semaine? I__I
    Vos portions sont-elles :
petites moyennes grosses

6- Mangez-vous du camembert, brie, chèvre… ou un autre fromage à pâte molle?
■ Si oui : Combien de fois en mangez-vous par semaine? I__I
    Vos portions sont-elles :
petites moyennes grosses

7- Mangez-vous de la viande ou du poisson (jambon, charcuterie compris) tous les jours?
■ Si oui, combien de fois par jour I__I
    Vos portions sont-elles :
petites moyennes grosses
■ Si non, combien de fois par semaine I__I
    Vos portions sont-elles :
petites moyennes grosses

8- Combien d'oeufs mangez-vous en moyenne par semaine? I__I

9- Combien de fois mangez-vous de pommes de terre (vapeur, à l'eau…) par semaine? I__I
    Vos portions sont-elles :
petites moyennes grosses

10- Combien de fois mangez-vous des frites par semaine? I__I
    Vos portions sont-elles :
petites moyennes grosses

11- Combien de fois mangez-vous des pâtes ou de la semoule par semaine? I__I
    Vos portions sont-elles :
petites moyennes grosses

12- Combien de fois mangez-vous des légumes secs (lentilles, haricots secs, pois chiches…) par semaine? I__I
    Vos portions sont-elles :
petites moyennes grosses

13- Combien de fois mangez-vous des légumes verts (potages compris) par semaine? I__I
    Vos portions sont-elles :
petites moyennes grosses

14- Quelle quantité de pain mangez-vous en moyenne par jour?
- ficelles par jour I__I
- baguettes par jour I__I
- biscottes par jour I__I

15- Combien mangez-vous de fruits par semaine? I__I

16- Mangez-vous du chocolat au lait (ou blanc) dans la semaine?
- nombre de barres par semaine I__I
- nombre de tablettes par semaine I__I

17- Mangez-vous du chocolat noir dans la semaine?
- nombre de barres par semaine I__I
- nombre de tablettes par semaine I__I

18- Quelle quantité d'eau du robinet buvez-vous par jour?
- nombre de verres par jour I__I
- nombre de litres par jour I__I

19- Buvez-vous de l'eau minérale?
■ Si oui :
    - nombre de verres par jour I__I

    - nombre de litres par jour I__I
■ Laquelle buvez-vous le plus souvent ?
Badoit   Contrex   Evian
Perrier   Vichy 
Vittel Grande Source
Vittel Hépar   autre

20- Buvez-vous chaque jour : vin, bière, cidre, ou jus de fruits?Quelle quantité d'eau du robinet buvez-vous par jour?
■ Si oui, nombre de verres par jour I__I

Teneur en calcium journalière

1 _______

2 _______

3 _______

4 _______

5 _______

6 _______

7 _______

8 _______

9 _______

10 ______

11 ______

12 ______

13 ______

14 ______

15 ______

16 ______

17 ______

18 ______

19 ______

20 ______

 

Ration calcique journalière

TOTAL :

I ____ I

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