Polyarthrite Rhumatoïde en 100 questions

Des recommandations européennes et françaises ont été émises pour la prise en charge des comorbidités cardiovasculaires au cours des maladies rhumatologiques chroniques ainsi que pour la prise en charge des facteurs de risque cardio vasculaire.

En voici une synthèse :

La polyarthrite rhumatoïde, comme le diabète, est une maladie à risque cardio vasculaire élevé (risque de faire un infarctus ou un accident vasculaire cérébral). Ceci s’applique aussi aux autres rhumatismes inflammatoires. L’augmentation du risque apparaît liée à une augmentation de la prévalence des facteurs de risque traditionnels et à l’inflammation.

Il faut obtenir un bon contrôle de la maladie pour réduire le risque de maladie cardiovasculaire (le meilleur niveau de preuve est obtenu avec le traitement anti-TNF et méthotrexate). Il faut évaluer le risque cardiovasculaire global lorsque la polyarthrite rhumatoïde est contrôlée par le traitement (rémission ou faible activité). Cette évaluation doit être faite tous les 5 ans et lorsque l’on effectue des modifications majeures du traitement.

L’évaluation du risque cardiovasculaire se fait à l’aide de l’outil SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation). Celui-ci évalue le risque de mortalité cardiovasculaire à 10 ans, en fonction du sexe, de l’âge (de 40 à 65 ans), du statut tabagique, de la pression artérielle systolique et des concentrations de cholestérol total. Il existe une version électronique interactive de SCORE permettant la prise en compte de la concentration de HDLC (bon cholestérol) qui effectue une évaluation plus précise du risque sur http://www.heartscore.org/fr_FR/access

En cas de polyarthrite rhumatoïde le score obtenu doit être multiplié par 1,5. Cette équation permet de définir un risque faible, modéré élevé ou très élevé. Un avis cardiologique est nécessaire lorsque le risque cardiovasculaire calculé par l’équation SCORE est supérieur à 5% et au cas par cas quand le SCORE est intermédiaire (>1% et <5%) en particulier lorsqu’il y a une hérédité associée. Un avis cardiologique est bien sûr indispensable chez les patients à très haut risque cardiovasculaire (…).

En cas d’hypercholestérolémie la stratégie thérapeutique varie en fonction du risque cardiovasculaire et de la concentration en LDL-Cholestérol (mauvais cholestérol)

Niveau de risque cardiovasculaire		Objectif du LDL-cholestérol	Intervention de 1ère intention	Intervention de 2ème intention
faible	SCORE < 1%	< 1,9 g/L (4,9 mmol/L)	Modification du mode de vie	Modification du mode de vie + Traitement hypolipémiant
Modéré	1% < score < 5%	< 1,3 g/L (3,4 mmol/L)
	Diabète de type 1 ou 2 : < 40 ans sans facteur de risque CV ni atteinte organe cible
Élevé	5% < SCORE < 10%	< 1,0 g/L (2,6 mmol/L)	Modification du mode de vie + Traitement hypolipémiant	Modification du mode de vie + Traitement hypolipémiant
	Diabète de type 1 ou 2 : < 40 ans avec au moins un facteur de RCV ou atteinte d’organe cible ≥ 40 ans sans facteur de RCV ni atteinte d’organe cible
	Patient ayant une insuffisance rénale chronique modérée
	TA ≥ 180/110 mm HG
Très élevé	SCORE ≥ 10%	< 0,70 g/L (1,8 mmol/L)	Modification du mode de vie + Traitement hypolipémiant	Modification du mode de vie + Traitement hypolipémiant
	Diabète de type 1 ou 2 : ≥ 40 ans avec au moins un facteur de RCV ou atteinte d’organe cible
	Patient ayant une insuffisance rénale chronique sévère
	Maladie cardiovasculaire documentée (infarctus du myocarde, angine de poitrine, coronaropathie silencieuse ou stent, accident vasculaire cérébral ou accident ischémique transitoire, artériopathie oblitérante des membres inférieurs, plaque carotidienne)

L’hypertension artérielle est un facteur majeur de risque cardiovasculaire. Elle est définie par une TA supérieure à 140/90 au cabinet du médecin mais elle doit être confirmée par une auto-mesure à domicile et au calme (3 mesures en position assise, le matin au petit déjeuner, le soir avant le coucher, 3 jours de suite, les mesures étant espacées de quelques minutes).

Les traitements anti-hypertenseurs comme les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou les antagonistes de l’angiotensine 2 devront être choisis en première intention car ils ont des propriétés anti-inflammatoires.

Le sevrage tabagique est indispensable. L’amaigrissement en cas de surcharge pondérale et une activité physique régulière (30 minutes par jour, 3 à 4 fois par semaine) sont recommandés. En cas de diabète, celui-ci doit être équilibré.

La diminution du risque cardiovasculaire nécessite également de prescrire le moins longtemps possible et à la posologie la plus faible possible des corticoïdes, des anti-inflammatoires non stéroïdiens surtout chez les patients qui ont des antécédents cardiovasculaires ou des facteurs de risque cardiovasculaire