Spondyloarthrite en 100 questions

- Les données à collecter :

1 - VOTRE SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE

• Vos antécédents personnels :
- Quel est votre poids actuel ?    /__ /__ /__ / kg       ⬜ Je ne sais pas
- Quelle est votre taille actuelle ?    1, /__ /__ / m     ⬜ Je ne sais pas
- Vous fumez ou avez arrêté de fumer depuis moins de 3 ans ?    ⬜ oui    ⬜ non
   Si vous fumez, combien de cigarettes fumez-vous par jour et depuis combien d’années ?
   En moyenne /__ /__ /__ / cigarettes/jour     Depuis /__ /__ / années     ⬜ Je ne sais pas
- Avez-vous de l’hypertension (traitée ou non) ?
  ⬜ Oui      ⬜ Non      ⬜ Je ne sais pas
- Avez-vous souffert d’infarctus du myocarde ?
  ⬜ Oui      ⬜ Non      ⬜ Je ne sais pas
- Avez-vous souffert d’angor ? d’angine de poitrine ?
  ⬜ Oui      ⬜ Non      ⬜ Je ne sais pas
- Avez-vous souffert d’accident vasculaire cérébral ?
  ⬜ Oui      ⬜ Non      ⬜ Je ne sais pas
- Souffrez-vous d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs
  (= obstruction des vaisseaux des jambes, ou artérite) ?
  ⬜ Oui      ⬜ Non      ⬜ Je ne sais pas
- Souffrez-vous de diabète ?
  ⬜ Oui      ⬜ Non      ⬜ Je ne sais pas
- Avez-vous du cholestérol ?
  ⬜ Oui      ⬜ Non      ⬜ Je ne sais pas
- A quand remonte votre dernier contrôle de cholestérol ?
  Année 20/__ /__ /         ⬜ Je ne sais pas

• Vos antécédents familiaux :
- Vous avez, dans votre famille proche (frère(s)/soeur(s), parent(s), oncle(s) ou tante(s)), quelqu’un qui a souffert ou est décédé d’un infarctus du myocarde ou d’une mort subite avant l’âge de 55 ans (pour les hommes) et 65 ans (pour les femmes)
  ⬜ Oui      ⬜ Non      ⬜ Je ne sais pas

• Vos traitements :
- Prenez-vous un anti agrégant plaquettaire (médicament servant à fluidifier le sang par exemple Plavix®, Aspirine®, Kardégic®, Aspegic®…) ?
  ⬜ Oui      ⬜ Non      ⬜ Je ne sais pas
- Prenez-vous un ou plusieurs traitement pour traiter la tension ?
  ⬜ Oui      ⬜ Non      ⬜ Je ne sais pas
- Prenez-vous un traitement pour traiter votre taux de cholestérol ?
  ⬜ Oui      ⬜ Non      ⬜ Je ne sais pas
- Prenez-vous un traitement pour traiter le diabète (si vous en souffrez) ?
  ⬜ Oui      ⬜ Non      ⬜ Je ne sais pas

Pour information : si tabagisme actuel, il doit être arrêté ; le risque cardiovasculaire et carcinologique étant corrélé au nombre de cigarettes et à la durée d’exposition tabagique.


2 - VOS VACCINATIONS

- Date de votre dernier rappel de vaccination contre la diphtérie tétanos poliomyélite inactive (DTP) ?
  ⬜ Moins de 10 ans     ⬜ Plus de 10 ans     ⬜ Je ne sais pas
- Avez-vous effectué la vaccination contre le pneumocoque ?
  ⬜ Oui                          ⬜ Non                     ⬜ Je ne sais pas
- Date de cette vaccination
  ⬜ Moins de 5 ans       ⬜ Plus de 5 ans       ⬜ Je ne sais pas
- Avez-vous effectué la vaccination contre la grippe saisonnière cette année ?
  ⬜ Oui                          ⬜ Non                     ⬜ Je ne sais pas

Pour information : le DTP doit faire l’objet d’une dose de vaccin tous les 10 ans. Toute personne souffrant de rhumatisme inflammatoire chronique doit recevoir une dose de vaccin anti-pneumococcique tous les 5 ans.
De même la grippe saisonnière est recommandée annuellement.

ATTENTION : CERTAINES VACCINATIONS PEUVENT ETRE CONTRE-INDIQUEES EN CAS DE TRAITEMENT IMMUNO-SUPPRESSEUR, notamment le vaccin contre la fièvre jaune, contre la varicelle, vaccin anti-polio oral, contre rougeole-oreillons-rubéole, le BCG.


3 - VOS VOIES RESPIRATOIRES

- Souffrez-vous de dilatation des bronches ou de bronchite chronique (= toux avec expectoration grasse pendant 3 mois consécutifs depuis au moins 2 ans hors bronchite infectieuse) ?
  ⬜ Oui     ⬜ Non     ⬜ Je ne sais pas
- Vous sentez-vous essoufflé(e) de façon anormale ?
  ⬜ Oui     ⬜ Non     ⬜ Je ne sais pas
- A quand remonte votre dernière radiographie thoracique ?
  Année 20/__ /__ /       ⬜ Je ne sais pas


4 - VOS DENTS

- A quand remonte votre dernière consultation chez le dentiste ?
  Année 20/__ /__ /       ⬜ Je ne sais pas

Pour information : une surveillance annuelle des dents est nécessaire.


5 - GYNÉCOLOGIE (pour les femmes)

- Avez-vous un antécédent de cancer du sein
  ⬜ Oui     ⬜ Non
- Date de votre dernière mammographie et son résultat
  Année 20/__ /__ /           ⬜ Je ne sais pas
  Résultat : ⬜ Normal     ⬜ Autre     ⬜ Je ne sais pas
- Y a-t’il dans votre famille (parent(s), frère(s), soeur(s), tante(s), oncle(s), cousin(s) germain(s)) un ou plusieurs cas de cancer du sein chez les femmes de moins de 50 ans et/ou chez un homme ?
  ⬜ Oui     ⬜ Non         ⬜ Je ne sais pas

Pour information : un dépistage du cancer du sein est recommandé (mammographie + examen des seins) tous les 2 ans à partir de l’âge de 50 ans et au moins jusqu’à 74 ans.

- Avez-vous un antécédent de cancer du col de l’utérus ?
  ⬜ Oui     ⬜ Non     ⬜ Je ne sais pas
- Date du dernier frottis cervico-vaginal et son résultat
  Année 20/__ /__ /       ⬜ Je ne sais pas
  Résultat : ⬜ Normal      ⬜ Autre      ⬜ Je ne sais pas
- Avez-vous effectué la vaccination contre le papillomavirus (vaccin contre le cancer du col de l’utérus)
  ⬜ Oui     ⬜ Non     ⬜ Je ne sais pas

Pour information : la vaccination Gardasil® ou Cervarix® est recommandée chez toute les jeunes filles à l’âge de 14 ans ou jusqu’à l’âge de 23 ans avant tout rapport sexuel. Le dépistage du cancer du col est fortement recommandée :
1 frottis par an pendant 2 ans à partir de 25 ans puis si les deux frottis consécutifs sont normaux, les frottis suivants seront réalisés tous les 3 ans et au moins jusqu’à l’âge de 65 ans.


6 - UROLOGIE (POUR LES HOMMES)

- Avez-vous un antécédent de cancer de la prostate
  ⬜ Oui     ⬜ Non
- Date de votre dernière évaluation prostatique (toucher rectal)
  Année 20/__ /__ /     ⬜ Je ne sais pas
- Date de votre dernier dosage de PSA (marqueur biologique des tumeurs de la prostate)
  Année 20/__ /__ /     ⬜ Je ne sais pas
- Avez-vous connaissance dans votre famille (père, frère, oncle, cousin germain) d’au moins 2 cas de cancer de prostate avant l’âge de 55 ans ?
  ⬜ Oui    ⬜ Non    ⬜ Je ne sais pas

Pour information : si vous répondez oui à la dernière question, il est recommandé de consulter un urologue pour avoir un toucher rectal (TR) et un dosage des PSA dès l’âge de 45 ans si non il est recommandé d’avoir un TR et un dosage des PSA dès l’âge de 50 ans.

Si votre dosage de PSA est inférieur à 1 ng/ml, il est recommandé de refaire un dépistage à 3 ans.
Si votre dosage est entre 1 et 4 ng/ml, il est recommandé de refaire un dépistage tous les ans.
S'il est supérieur à 4 ng /ml, il est recommandé de consulter un urologue.


7 - VOTRE PEAU
- Avez-vous un antécédent de cancer de la peau
  ⬜ Oui     ⬜ Non
- Si oui, de quel type ?
  ⬜ Mélanome
  ⬜ Spinocellulaire
  ⬜ Basocellulaire
  ⬜ Je ne sais pas
- Quand avez-vous consulté un dermatologue pour la dernière fois ?
  Année 20/__ /__ /        ⬜ Je ne sais pas
- Avez-vous la peau claire, les cheveux blonds ou roux, vous exposez vous de
façon répétée au soleil ?
  ⬜ Oui     ⬜ Non      ⬜ Je ne sais pas
- Recevez-vous un traitement immunosuppresseur ?
  ⬜ Oui     ⬜ Non      ⬜ Je ne sais pas
- Avez-vous été traité par puva thérapie pour une maladie de la peau,
  par radiothérapie
  ⬜ Oui     ⬜ Non      ⬜ Je ne sais pas
- Avez-vous de nombreux grains de beauté (>40) ?
  ⬜ Oui     ⬜ Non      ⬜ Je ne sais pas

Pour information : tout patient souffrant de rhumatisme inflammatoire chronique doit consulter un dermatologue pour rechercher un cancer ou des facteurs prédisposant à un cancer de la peau au moins une fois.
Une réponse positive à l’une des questions précédentes justifie un examen dermatologique annuel.


8 - VOTRE APPAREIL DIGESTIF

- Avez-vous un antécédent de cancer du colon ou du rectum
  ⬜ Oui     ⬜ Non
- Avez-vous fait une recherche de sang dans les selles ?
  ⬜ Oui     ⬜ Non
  Date de sa réalisation : année 20/__ /__ /     ⬜ Je ne sais pas
  Résultat :  ⬜ Normal       ⬜ Autre             ⬜ je ne sais pas
- Avez-vous réalisé une coloscopie ?
  ⬜ Oui     ⬜ Non
Date de sa réalisation : année 20/__ /__ /       ⬜ Je ne sais pas
Résultat :    ⬜ Normal       ⬜ Autre             ⬜ je ne sais pas
- Avez-vous des membres de votre famille (frère(s), soeur(s), père, mère, oncle(s) et tante(s)) ayant souffert d’un cancer du colon ou rectum avant 50 ans ?
  ⬜ Oui     ⬜ Non      ⬜ Je ne sais pas
- Avez-vous connaissance qu’au moins deux des membres de votre famille ont souffert d'un cancer du colon quelque soit l’âge ?

Pour information : après 50 ans, il est recommandé de faire une recherche de sang dans les selles tous les 2 ans et si positive faire une coloscopie.



- Interprétation :
Dans ce questionnaire, il existe des encadrés qui vous aident pour l’interprétation.
C’est surtout le professionnel de santé (soit l’infirmière, soit le pharmacien, soit le médecin) qui va pouvoir (grâce à ce questionnaire que vous aurez complété) vous informer et vous recommander les attitudes à suivre.