Sclérodermie Systémique en 100 questions

Selon les cas, les ulcères de jambes ou de pieds peuvent être la conséquence d’une insuffisance veineuse, parfois d’une artériopathie. Au cours de la sclérodermie systémique, les ulcères des jambes ne sont pas fréquents. Ils sont parfois favorisés par l’induration cutanée en regard des chevilles.

Selon le mécanisme principal suspecté, le traitement peut varier mais il n’est pas exceptionnel que des formes mixtes (artérielle et veineuse) et chroniques surviennent. Des conseils d’hygiène de vie sont toujours utiles, avec un régime adapté aux problèmes associés (perte de poids, équilibre d’un diabète, lutte contre l’hyperlipidémie, arrêt du tabac) ; une activité physique adaptée et modérée en évitant les microtraumatismes est recommandée. Il n’est pas nécessaire d’effectuer systématiquement des prélèvements bactériologiques au niveau de l’ulcère.

En cas de forme artérielle, il faut réaliser un bilan lésionnel par des examens complémentaires (écho-doppler artériel des membres inférieurs, voire angio scanner ou artériographie) et discuter d’une éventuel geste chirurgical ou de radiologie interventionnelle comme une angioplastie qui est la dilatation par voie endovasculaire des artères rétrécies et qui se fait en même temps que l’artériographie. Les médicaments vasodilatateurs (permettant la “réouverture” des artérioles), telles les prostacyclines, peuvent permettre la « réouverture » des artérioles.

Dans les formes veineuses, la compression élastique est la partie la plus importante du traitement. Elle est associée aux soins locaux. Ces derniers comportent trois phases :

• la phase de détersion : nettoyage de l’ulcère par eau et savon ou sérum physiologique, l’utilisation systématique d’antiseptiques n’est pas indiquée. La détersion proprement dite a pour objectif d’enlever les débris croûteux accumulés à la surface de l’ulcère. Elle est mécanique, au bistouri, ou à la curette, facilitée par une anesthésie locale ou de contact. Certains pansements comme les alginates ou les hydrofibres assurent également une détersion progressive et sont associés à cette détersion mécanique.

• la phase de bourgeonnement : utilisation de 2 types de produits :
- les interfaces, en évitant les produits contenant des substances sensibilisantes (baume du Pérou),
- les pansements hydrocellulaires (pansements humides) qui peuvent être laissés en place jusqu’à cinq jours et permettent, de maintenir une humidité, un pH et un degré d’oxygénation optimaux.

• la phase de réépithélialisation : elle fait appel au même type de produits que précédemment.

Des greffes cutanées en pastilles ou en résille sont proposées par certains et des substituts cutanés et facteurs de croissance font actuellement l’objet d’études.

La contention  est une composante importante de la prévention des récidives des ulcères d’origine veineuse.
La compression élastique et le traitement des varicesest une composante majeure de la prévention des récidives.
Dans tous les cas il faut prendre en compte la douleur et prescrire des antalgiques trente minutes à une heure avant la réalisation des pansements, et éventuellement en dehors de la réalisation des pansements. Dans certains services, l’inhalation de gaz analgésique avant les soins locaux est proposée. Dans les ulcères artériels, très douloureux, les antalgiques ciblant les douleurs neurogènes : gabapentine (neurontin®) et prégabaline (lyrica®) peuvent être plus efficaces que les antalgiques « classiques ». Dans tous les cas, il faut éviter quand c’est possible la prescription de morphiniques, qui sont souvent à l’origine d’effets secondaires importants chez les patients sclérodermiques.