Syndrome OCMR / Syndrome SAPHO (edition 2025) en 100 questions

Les traitements de 1ère ligne sont les antalgiques purs pour calmer les douleurs et les anti-inflammatoires non-­stéroïdiens (AINS). Aucun AINS n’a démontré sa supériorité par rapport à un autre mais leur efficacité est certaine.

- Les AINS aux « doses rhumatologiques » (pleines doses) sont prescrits en 1ère intention car ils ont fait la preuve de leur efficacité dans de nombreuses études médicales rétrospectives, quelle que soit leur classe médicamenteuse (il y a 6 classes différentes d’AINS couramment utilisées en rhumatologie). Plus de la moitié des enfants et des adultes répondent très bien aux AINS. Comme dans les autres maladies inflammatoires rhumatismales chez l’enfant comme chez l’adulte, l’ibuprofène est le mieux toléré mais aussi le moins efficace et l’inverse est vrai pour l’Indométacine : c’est le plus efficace mais le moins bien toléré. Entre ces 2 médicaments, le choix s’effectuera en fonction des habitudes et préférences des prescripteurs quelle que soit la classe de l’AINS. Fait important, on peut être réfractaire à un AINS et sensible à un autre.

Les AINS sont utilisés soit au moment des crises, soit au long cours afin d’éviter de nouvelles poussées osseuses. En cas de traitement continu, l’efficacité des AINS doit être évaluée au 3ème mois de ­traitement. Les traitements continus sont plus volontiers prescrits chez l’enfant que chez l’adulte. La tolérance des adultes aux AINS est médiocre par rapport à celle des enfants. Attention aux prescriptions trop systématiques et trop prolongées des médicaments « protecteurs de l’estomac » abaissant l’acidité gastrique comme les Inhibiteurs de Pompe à Protons (IPP) : ils ne sont pas dénués d’effets indésirables en particulier sur la flore intestinale.

Au terme de la 1ère année d’évolution, l’efficacité des AINS est de 51% chez les enfants. Après interruption des AINS, plus de la moitié des patients rechutent en IRM corps entier. En cas d’absence de symptômes cliniques mais avec de nouvelles lésions à l’IRM, la question d’une reprise des traitements est compliquée et non-résolue à l’heure actuelle.

D’autre part, en cas de douleurs incomplètement soulagées par AINS, il est toujours utile de l’associer à un antalgique pur de palier 1 ou 2.

- Les antalgiques purs sont le paracétamol (palier 1), le tramadol ou la codéine (dérivé morphinique) couplés ou non au paracétamol (palier 2), la morphine et ses apparentés (palier 3) sur prescription spéciale. Les antalgiques purs n’ont aucune action anti-inflammatoire. Tous les morphiniques et dérivés entrainent à fortes doses une constipation parfois sévère et un ralentissement voire une dépression respiratoire pouvant être grave et nécessitant de bien connaitre l’état respiratoire des patients. En outre, il a été montré dans des études bien menées, que les opiacés de paliers 2 et 3 ne sont pas plus efficaces sur la douleur que le paracétamol per os ou IV dans les pathologies chroniques de l’appareil locomoteur, mais qu’ils ont une toxicité plus forte et engendrent une dépendance, y compris avec le tramadol. La prise prolongée d’opiacés peut même induire chez 5 à 20% des patients, des phénomènes paradoxaux d’augmentation des douleurs ou hyperalgésie. Noter qu’ils ont aussi un impact sur le microbiote intestinal en favorisant la sélection de microbes intestinaux potentiellement agressifs. Donc vigilance requise.

Quelle est la place de la corticothérapie ?

C’est un traitement anti-inflammatoire puissant à forte dose et c’est le plus rapide d’action ; il peut être efficace et utilisé en 2ème intention par certains prescripteurs après échec d’un ou plusieurs AINS. Les corticoïdes rendent compte d’un taux d’efficacité de l’ordre de 20%, au prix d’effets indésirables nombreux et c’est ce qui en limite l’utilisation (cf. question 44). Certains médecins les utilisent en traitement court et ponctuel. Leur maniement en traitement chronique supérieur à 3 mois, doit rester le fait de praticiens habitués à les prescrire, avec des indications discutées au cas par cas et une balance bénéfice/risque équilibrée.

Si la 1ère ligne de traitement est insuffisante, on passe à la 2ème ligne de traitements (cf. questions 40 & question 60).